Un riesgo que casi siempre pasa por un consultorio
El suicidio no es un tema del psiquiatra solo: la mayoría de quienes mueren así vieron a un médico poco antes. Por eso se pregunta en todo paciente deprimido, en cualquier servicio.
Las ideas de suicidio deben investigarse en todo paciente deprimido, directamente y con franqueza, y su existencia obliga a la evaluación del riesgo de suicidio.
La presencia de ansiedad, pánico o agitación aumenta de forma significativa el riesgo de suicidio a corto plazo.
Por eso, en la guardia, la angustia intensa no es un detalle: sube el riesgo ahora.
De las ideas de muerte al acto
La conducta suicida es un continuo. Ubicar al paciente en el escalón correcto es la mitad de la evaluación: no es lo mismo «a veces quisiera no despertarme» que «ya tengo las pastillas juntadas». Tocá cada escalón en el dibujo de arriba.
| Escalón | Qué es | Cómo suena en la entrevista |
|---|---|---|
| Ideas de muerte | Deseo pasivo de no estar, sin deseo de matarse ni de pasar al acto | «Ojalá me durmiera y no me despertara» |
| Ideación activa sin plan | Piensa en quitarse la vida, pero sin método, lugar ni momento | «Pensé en matarme, pero no sé cómo» |
| Plan | Método, lugar y momento definidos; a veces actos de despedida | «Tengo las pastillas guardadas. Ya escribí una carta» |
| Intento | Acto autoinfligido con intención de morir | «Me tomé todo lo del botiquín» |
| Suicidio consumado | Muerte por un acto autoinfligido con intención de morir | — |
Las frases son ejemplos ilustrativos.
En la depresión moderada «no suele observarse plan suicida sino que se evidencian sólo ideas de muerte sin deseo de pasar al acto». La grave, en cambio, suma «plan suicida» a la desvalorización, la ruina y el autorreproche (cuadro 77-2).
Viudo con depresión grave, ideas de ruina de convicción delirante, madre que se suicidó y plan de tomar los medicamentos del botiquín. Conclusión del libro: «Es obligatoria su internación por presentar alto riesgo para la propia integridad».
En la autolesión no suicida (por ejemplo, cortes superficiales en el trastorno límite) el objetivo es regular una angustia insoportable con el dolor físico, sin intención de morir. En el intento, la intención es terminar con la vida. Igual se evalúa a fondo: la autolesión también aumenta el riesgo de intentos futuros. Distinción conceptual; ver la lámina de Personalidad.
Tres ideas que matan
Son las que hacen que un médico no pregunte, o que suelte a alguien demasiado pronto. Tocá cada tarjeta.
La escalera de preguntas
Se sube de a un escalón: de lo general a lo concreto. Cada «sí» habilita la pregunta siguiente; un «no» firme, con el resto de la evaluación tranquila, permite parar. Practicalo en voz alta.
El orden (de lo abierto a lo concreto, de las ideas al plan y al acceso al método) es el que pide toda la bibliografía. Las frases exactas son ejemplos para practicar, no una fórmula del libro.
SAD PERSONS: sirve para acordarse, no para decidir
La mnemotecnia ordena los factores que hay que buscar. Tocá los que tiene tu paciente: el punto rojo marca los que se pueden modificar hoy, que es donde está la intervención.
Cada una abre lo que significa y por qué pesa.
La ficha vieja convertía el puntaje en conducta (0-2 ambulatorio, 3-5 seguimiento, 6-10 internación). No se sostiene. Una revisión sistemática no encontró ningún estudio en el que la escala predijera con precisión la conducta suicida (Warden y cols., 2014). En 4.019 consultas a guardias psiquiátricas no predijo los intentos mejor que el azar: AUC 0,572, y los puntajes altos tuvieron una sensibilidad del 19,6 % (Bolton y cols., 2012). Los cortes del trabajo original (Patterson y cols., 1983) no se pudieron cotejar. El número sale de la lámina: la conducta se decide en la sección 06.
Lo que Argente agrega a la mnemotecnia
| Factor del cuadro 77-3 de Argente | Letra de SAD PERSONS |
|---|---|
| Propósito de morir | O · plan organizado |
| Métodos de autoeliminación violentos o elaborados | O · plan organizado |
| Intentos anteriores | P · intento previo |
| Edad avanzada | A · edad |
| Dolor persistente o enfermedad crónica (o en la convalecencia) | S · enfermedad |
| Estado psicótico o delirante concomitante | R · pérdida del juicio de realidad |
| Uso de drogas o alcohol | E · alcohol y sustancias |
| Trastorno de la personalidad y conflictos interpersonales graves | Sin letra: lo agrega Argente |
| Soledad y aislamiento | S · sin apoyo social / N · sin pareja |
| Dificultades económicas y laborales graves | Sin letra: lo agrega Argente |
| Antecedentes de suicidio en la familia | Sin letra: lo agrega Argente |
Argente-Álvarez, Semiología médica, 3.ª ed., cap. 77 «Depresión», cuadro 77-3. Nombrar los dos esquemas en el oral muestra que manejás más de una fuente.
El semáforo se arma con la clínica, no con la suma
Lo que mueve al paciente de color es el escalón del espectro, la intención, el acceso al método y el estado de ahora: angustia, agitación, psicosis. Los factores de la sección 05 son el contexto que hace pesar más o menos cada hallazgo.
Bajo
- Ideas de muerte sin deseo de pasar al acto
- Sin plan, sin intento reciente
- Red que contiene y acepta acompañar
Conducta: seguimiento ambulatorio cercano, pautas de alarma para el paciente y la familia, y tratar la causa.
Moderado
- Ideación activa sin plan ni intención inmediata
- Varios factores de riesgo de fondo
- Red frágil o dudosa
Conducta: seguimiento intensivo con psiquiatría, restringir el acceso a medios letales y evaluar la internación.
Alto o inminente
- Plan con método al alcance, o actos de despedida
- Intento reciente con deseo de morir que persiste
- Psicosis con voces que ordenan, o angustia y agitación intensas
Conducta: internación. Si la rechaza y hay riesgo cierto e inminente, internación involuntaria según la Ley 26.657.
Los rasgos del verde y del rojo coinciden con Argente (ideas de muerte sin pasar al acto en la depresión moderada; plan e internación obligatoria en la grave) y con Harrison (la angustia y la agitación suben el riesgo a corto plazo). El esquema de tres colores es didáctico: no es una escala validada.
Las primeras medidas, antes de cualquier papel
Con riesgo alto, la seguridad va primero. Tildá lo que ya hiciste: es la lista que te piden recitar.
Paciente con riesgo alto en la guardia
0 de 6 medidasSi hay ansiedad, pánico o agitación, el riesgo a corto plazo sube de forma significativa: tratarlas es parte de la prevención inmediata, no un tema aparte.
Las pautas habituales (lorazepam 2 mg SL o IM; haloperidol 5 mg IM; olanzapina 10 mg IM) vienen de la ficha anterior y del Kaplan, que no está en la bibliografía del repo. No las tomes como verificadas hasta cotejarlas. Cuidado con las benzodiacepinas si hay intoxicación alcohólica.
Internar sin consentimiento: requisitos y relojes
La internación involuntaria es un recurso excepcional: sólo cuando no son posibles los abordajes ambulatorios y, a criterio del equipo de salud, hay riesgo cierto e inminente para sí o para terceros (art. 20). Mové el reloj para ver qué tiene que estar hecho en cada momento.
- Dictamen del servicio que interna, con la situación de riesgo cierto e inminente, firmado por dos profesionales de diferentes disciplinas, sin parentesco, amistad ni vínculos económicos con la persona; uno debe ser psicólogo o médico psiquiatra.
- Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento.
- Informe de las instancias previas implementadas, si las hubo.
- La persona internada tiene derecho a un abogado; si no lo designa, se lo da el Estado desde el momento de la internación.
- El alta es facultad del equipo de salud y no requiere autorización del juez, que debe ser informado.
- Apenas cesa el riesgo cierto e inminente, el equipo está obligado a externar o a convertir la internación en voluntaria.
- Decía que se comunica al juez «dentro de 24-48 h según jurisdicción». La ley dice 10 horas, al juez y al órgano de revisión. Las 48 h son el plazo para agregar las constancias.
- Decía «dos profesionales, uno de ellos médico o psicólogo». Son dos profesionales de diferentes disciplinas, y uno tiene que ser psicólogo o médico psiquiatra.
Lo que baja el riesgo a mediano plazo
Pasada la urgencia, el riesgo se trata tratando lo que lo genera. Hay dos fármacos con un efecto propio sobre la conducta suicida, y conviene nombrarlos.
Litio
Con un nivel sostenido de al menos 0,8 meq/L «disminuye el peligro de suicidio, dato que no se ha identificado con otros fármacos que estabilizan el ánimo».
Harrison 21.ª · cap. 452Clozapina
Mostró superioridad sobre otros antipsicóticos para evitar el suicidio. Es además la indicada en la esquizofrenia resistente (ver la lámina de Esquizofrenia).
Harrison 21.ª · cap. 452Restringir los medios
Pedirle a la familia que retire armas, guarde los fármacos y limite lo que el paciente tiene a mano. Y un control cercano en los días siguientes al alta.
Sin cotejar · práctica habitualUna lectura desde el psicoanálisis
El suicidio no es un déficit biológico aislado ni un mero «impulso»: es un acto cargado de significación inconsciente. El Kaplan (cap. 25.3, «Factores psicodinámicos del suicidio») y el Compendio articulan la melancolía, el pasaje al acto, la fantasía de destruir al perseguidor interno y la fractura de la contención ambiental.
- Freud (1917) y Karl Menninger (Kaplan cap. 25.3): en la melancolía la hostilidad hacia el objeto perdido se introyecta en el yo («la sombra del objeto cayó sobre el yo»). El superyó arcaico y sádico ataca al yo hasta la destrucción. Menninger sistematizó las tres pulsiones inconscientes del suicidio: el deseo de matar (rabia vuelta hacia adentro), el deseo de ser matado (culpa extrema que busca castigo) y el deseo de morir (anhelo de paz o reunión).
- Lacan (Seminario 10): diferencia capital en guardia entre el acting out y el pasaje al acto (passage à l'acte). En el acting out el sujeto monta una escena dirigida al Otro —un llamado angustiado a ser escuchado que jamás debe minimizarse como «llamado de atención»—. En el pasaje al acto suicida, en cambio, el sujeto se precipita fuera de la escena simbólica, identificado con el objeto a como residuo o resto que cae.
- Klein (1935; Kaplan cap. 25.3): el suicidio condensa la fantasía de aniquilar los «objetos malos» persecutorios introyectados en el propio cuerpo, pero también —en la posición depresiva— la convicción culposa de que la propia muerte salvará a los objetos amados (la clásica verbalización de guardia: «mi familia va a estar mejor sin mí»).
- Winnicott (1960, 1974): el acto suicida puede emerger frente al miedo al derrumbe cuando el sujeto siente que su vida entera ha sido una cáscara vacía (falso self). En la urgencia, el equipo de guardia funciona como holding: escuchar sin juzgar ni desafiar ofrece un borde donde volver a anclar la existencia.
- Anna Freud (1936): el mecanismo de vuelta del impulso agresivo contra la propia persona explica tanto las autolesiones repetitivas no suicidas como el pasaje al acto letal cuando claudican las defensas secundarias del yo ante pérdidas o humillaciones intolerables.
Lectura psicodinámica cotejada con Kaplan & Sadock 12.ª ed. (cap. 25.3) y Compendio de Salud Mental (tema 10.3).
Guion para exponer el tema
Un orden para presentar el riesgo suicida en el oral. Elegí el tiempo, apretá «Empezar» y practicá en voz alta: el bloque que corresponde se marca solo y podés tildar lo que ya dijiste.
Lo que te pueden preguntar
Respondé en voz alta y tocá la tarjeta para ver la respuesta modelo.
Examen de riesgo suicida
Viñetas como las del oral. Cada respuesta trae su explicación; el orden cambia en cada intento.