Semiología sin psicosemiología no es medicina
La exploración psíquica no es un trámite del psiquiatra: Argente la pide como parte habitual del examen, simultánea con la anamnesis y la exploración física, en cualquier especialidad.
¿Quién es el paciente? ¿Cómo padece lo que motiva su consulta? ¿En qué áreas de su funcionamiento psíquico se pone de manifiesto el efecto de la patología que sufre?
Las respuestas a estas tres preguntas conducen al diagnóstico de los principales síndromes psiquiátricos.
Es habitual que la angustia y la depresión que acompañan a casi todos los síntomas de la medicina interna no se consideren signos clínicos, «a tal punto que habitualmente no se consignan en las historias clínicas». Lo mismo con las fallas cognitivas, que suelen pasar inadvertidas.
Una entrevista, no un interrogatorio
Argente lo dice así: hay que lograr «una entrevista, aunque sea breve, no solo un interrogatorio». Y aunque se use un cuestionario pautado, toda entrevista tiene comienzo, centro y cierre. Tocá cada etapa.
Firme, pero con interés
La misma consulta produce efectos opuestos según cómo se pare el médico. Probá las tres actitudes que describe Argente y mirá qué despiertan en el paciente.
«El enfermo se da a conocer según lo que dice y lo que calla, con gestos y actitudes, mostrando y ocultando, deliberadamente y a pesar de sí mismo.» Por eso hay que ser permeable y sintonizar con sus expresiones a la vez que se observa y se registra.
Lo que te dice la cara antes de preguntar
Desde la primera frase ya se evalúa el estado emocional y la apariencia: la facies muestra el grado de alerta y conexión, el afecto predominante y la intensidad del pensamiento; el tono de voz confirma o descarta. Es lo que anima la cara de arriba.
| Lo que observás | Orienta a | Qué sigue |
|---|---|---|
| Lentitud en el habla, dificultad para concentrarse y para recordar | Trastorno cognitivo con compromiso cerebral (delirium, demencia) | Investigar la causa orgánica |
| Actitud alarmada y tensa, temor, inquietud | Ansiedad patológica | Indagar la ansiedad: aguda o crónica, generalizada o focalizada |
| Gesto apesadumbrado, amargura en la expresión | Depresión | Explorar el ánimo, la desesperanza y las ideas de muerte |
| Perplejidad, desconfianza o conducta extraña | Estado de psicosis | Explorar el pensamiento y la sensopercepción |
Argente-Álvarez, 3.ª ed., cap. 77, «Impresión general del paciente». La columna «Qué sigue» resume el resto del capítulo.
Recorrerlo sin convertirlo en un formulario
El cuadro 77-1 de Argente ordena el examen en seis dominios. Tildalos a medida que los explorás en un paciente imaginario: es la lista para no olvidarte de nada al presentar el caso.
Comprende la atención y concentración, la memoria y la claridad de la percepción (y si hay percepciones anormales). Si los tres están intactos, se habla de lucidez de conciencia.
Delirio: creencias irreductibles, que no admiten alternativas y condicionan la conducta. Obsesión: ideas que se imponen a la conciencia provocando angustia, con una lucha interior para desalojarlas.
Argente advierte que un listado de funciones sirve para recordar y para presentar, pero «no ayuda para la identificación diagnóstica básica» si se intenta armar un cuadro con hallazgos dispersos. El síndrome se arma con el enfoque de la sección siguiente.
El camino al síndrome, de a una pregunta
Argente ordena el razonamiento: primero la conciencia, después la cognición, después si el paciente comparte la realidad con los demás. Respondé y mirá adónde llegás.
Las tres primeras bifurcaciones son textuales de Argente. La salida «ánimo o personalidad» cuando no hay ninguna de las anteriores es un cierre didáctico: el capítulo sigue con la depresión y la personalidad, pero no lo plantea como rama del árbol.
Qué preguntar y qué buscar
Una batería corta para la guardia o la sala. Elegí la esfera: arriba va la pregunta para decir en voz alta y abajo lo que tenés que detectar.
Ni confrontar ni seguirle el juego
Si el delirio es una creencia irreductible (Argente), discutirla con lógica no la mueve y, encima, mete al médico en la trama. Practicá: elegí qué le contestarías a cada paciente.
| Qué no hacer | Qué sí hacer | Por qué |
|---|---|---|
| Discutir el delirio con argumentos («es imposible que lo escuchen las paredes») | Escuchar con respeto, sin juzgar, con tono tranquilo y firme | No se mueve con lógica; discutir genera suspicacia |
| Fingir que uno también lo ve o lo cree | Validar la emoción: «veo que esto le da mucho miedo» | Mentir rompe la confianza; la emoción es real aunque la creencia no |
| Hablar en voz baja con la familia delante del paciente | Hablar claro, de frente y sin tecnicismos | El murmullo alimenta la autorreferencia persecutoria |
| Cerrar la puerta o quedar entre el paciente y la salida | Que los dos tengan una salida libre; evitar movimientos bruscos | Previene el pánico de encierro y la agresión |
Recomendaciones de la ficha anterior, atribuidas al Kaplan (12.ª ed.), que no está en la bibliografía del repo.
La definición de delirio es de Argente; las conductas de la tabla y del ejercicio vienen del Kaplan y de la enseñanza de la cátedra. Son la práctica habitual, pero no pude verificarlas contra un libro del repo.
Cuidar la escena y conocer a la persona
Dos cosas que la entrevista no puede saltear: detectar a tiempo al paciente que se está por desbordar y, cuando la urgencia lo permite, preguntarse quién es esa persona.
Señales de agitación inminente
Sin cotejar| Signo | Conducta |
|---|---|
| Inquietud motora intensa, no puede quedarse quieto | Descartar acatisia por antipsicóticos; anticipar la agitación |
| Mirada vigilante, hiperalerta y suspicaz | Bajar los estímulos, no confrontar, pedir apoyo |
| Voces que le ordenan dañarse o atacar | Urgencia: alto riesgo de auto o heteroagresión |
Ver también la lámina de Riesgo suicida para la evaluación y la Ley 26.657.
Ante todos los pacientes, el médico debe preguntarse: «¿Quién es esta persona?», y al hacerlo se está planteando un diagnóstico de personalidad. Preguntas amplias primero:
- ¿Cómo se describiría a sí mismo?
- ¿Cómo es su humor habitual?
- ¿En qué ocupa el tiempo libre y cuáles son sus gustos?
- ¿Cómo se lleva con sus compañeros de trabajo y sus familiares?
- ¿Qué opinan sus amigos de usted?
- ¿Cómo encara las tareas y los compromisos?
La vida sexual y el consumo de sustancias no deben pasarse por alto, y lo que aportan los acompañantes puede ser decisivo.
Una lectura desde el psicoanálisis
Primero la semiología y la clínica; al final, una pincelada. El Kaplan (cap. 1.1, «Procesos inconscientes en la entrevista», y cap. 23) incorpora cuatro conceptos psicoanalíticos como herramientas indispensables de toda consulta médica: la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y los mecanismos de defensa. En la primera entrevista se registran para orientar la escucha, pero no se interpretan.
- Freud (1912; Kaplan cap. 1.1): el paciente desplaza de forma inconsciente hacia el médico afectos, demandas y expectativas originados en figuras significativas de la infancia (transferencia). Con la atención flotante, el médico registra lapsus, vacilaciones y resistencias sin convertir la entrevista en un interrogatorio policial.
- Lacan (Seminario 11, 1964): la consulta se sostiene en el sujeto supuesto saber que el paciente le atribuye al clínico. «Guardarse de comprender demasiado rápido» evita aplastar la singularidad del síntoma bajo etiquetas apresuradas.
- Anna Freud (1936; jerarquía de Vaillant en Kaplan cap. 34): las resistencias en la entrevista (intelectualizar, racionalizar, cambiar de tema, llegar tarde) expresan los mecanismos de defensa del yo frente a la angustia.
- Klein (1952; Kaplan cap. 1.1): la contratransferencia (irritabilidad, somnolencia, rechazo o sobreprotección del médico) refleja tanto conflictos propios como lo que el paciente proyecta en el vínculo; exige registro y supervisión.
- Winnicott (1965): el encuadre estable, la privacidad y la confiabilidad del médico operan como un holding (sostén ambiental) que aloja la vulnerabilidad del paciente.
Lectura psicodinámica cotejada con Kaplan & Sadock 12.ª ed. (caps. 1.1, 23, 27 y 34) y Compendio de Salud Mental (temas 1.4.4 y 4.2).
Guion para exponer el tema
Un orden para presentar la entrevista psiquiátrica en el oral. Elegí el tiempo, apretá «Empezar» y practicá en voz alta: el bloque que corresponde se marca solo y podés tildar lo que ya dijiste.
Lo que te pueden preguntar
Respondé en voz alta y tocá la tarjeta para ver la respuesta modelo.
Examen de entrevista psiquiátrica
Viñetas como las del oral. Cada respuesta trae su explicación; el orden cambia en cada intento.